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顽强的高烧

时间:2015-08-27 10:45:54 编辑:超人

病患是院内的一位31岁男护士,他在自家公寓楼梯间被殴打后被送到医院。他说一个陌生男子接近他,重击他并将他打倒,然后在他脸上喷了一些喷雾。那些喷雾让他的眼睛、脸部、鼻子及喉咙有暂时的灼热感,接着暂时的麻木。

病患非常介意他是不是被下毒了。毒物快筛并无显示常见中毒现象,我们将病患血液、头发、脸部皮肤及口腔黏膜的样本送往他处来进行更全面的毒物检验。到院几个小时后,病患变得很焦虑并抱怨身体不适。

他具有痛觉过敏、发寒、发抖、关节疼痛与胃不适的流感症状,以及37.9度的发烧。病患又再次怀疑自己是不是被下毒了。咽喉培养没有发现喉咙发炎的迹象,我们怀疑他可能遭受雾化的生物制剂攻击,因此将他送到隔离病房。

第一天尾声,病患高烧至39.6度,并且抱怨严重口渴、畏寒、身体疼痛与更严重的焦虑症。给予病患一剂口服lorazepam(劳拉西泮,抗焦虑药)并以直肠导管持续监控体温。第二天清晨,病患的高烧达到40.6度且陷入焦虑、激动与精神错乱。

咽喉培养结果并没有发现脑膜炎的迹象,白血球数量也没有提升。不过为了预防,我们还是对病患进行腰椎穿刺并采集脑脊液(CSF)以进行PCR快筛与免疫测定。以冰袋与酒精海绵让病患降温,最终病患的体温降至38.9度。对病患施以静脉naproxen(萘普生,消炎药物)来控制他的高烧。

第二天中午,全面性毒物检验结果送回来了,没有发现任何毒物。但是到了第二天下午,病患开始抓狂并幻想着房间外的走廊上有许多火焰做的生物。他的肛温是38.6度,但是口温是40.9度,我们将导管插入病患并以冰食盐水进行静脉降温。分别在他的鼻窦、左耳、腋下、胃部、结肠与鼠蹊部安置了温度感测器以进行全身温度测量。最高温在下腹部与头部,而且即便实施了静脉降温,病患的体温依然高达37.8度以上。PCR、免疫系统、咽喉及脑脊液培养结果于第三天送回来,并没有任何证据显示病患遭受感染。

第二次的磁振扫描也没有发现颅内出血或浮肿。当谈论到有关过敏的话题时,病患表现的非常的混乱并回答无关紧要的答案。Serum cytokines(血清细胞激素)偏高,但还在正常范围因此不认为是致病原因。第四天,病患头部与下腹部的体温均高达了39.4度,将静脉冷却将加强到极限使得体温降至38.3度。不过他的四肢却非常低温,膝部股静脉与手肘肱静脉的血液温度分别只有21.1度与32.2度。

我们每天对病患进行四次抽血,没有观察到cytokine storm(细胞因子风暴,过量的免疫反应)与感染现象,也没有任何血清素症候群(serotonin syndrome)与抗精神药物恶性症候群(neuroleptic malignant syndrome)。然而到了第五天,静脉冷却无法有效压制病患的高烧,颅温高达40.8度,腹温更达到了41.7度。

持续着对病患的静脉冷却,并将他安置在冰水浴,使得颅温稍降至40.1度,腹温40.9度。肌酸酐(serum creatinine)开始上升,并产生疑似横纹肌溶解的肌红蛋白尿症状。我们对病患注射dantrolene(丹曲林,强效退烧剂)后使得她的腹部温度降至38.6度,但是颅温依然保持在40度以上,而且病患陷入昏迷与无反应,呼吸变得非常吃力。

我们认为病患出现了代谢亢进的并发症,因此对他混合使用dantrolene与rocuronium(罗库臭铵)来抑制肌肉代谢,以及以phenobarbital(苯巴比妥)来抑制脑部代谢。这样的措施终于将病患的腹温与颅温分别降至37.8度与38.9度,并停止冰水浴。肌肉组织活检并没有显示恶性高热的迹象,抽血结果依然为阴性。

第二次的全面毒物检验也没有观察到任何毒素。病患保持深度镇静与持续静脉冷却,腹部温度与颅温分别控制在38.3与39.4度以下。第八天,病患的肌红蛋白尿症状已经解决,肾功能改善。但是到了第九天,病患的右股静脉插入冷却导管的地方开始遭遇深部静脉栓塞(deep-vein thrombosis,DVT),在左股静脉置入第二根导管并更换右股静脉的导管。

此时病患的右股静脉开始出血,只好将导管改至锁骨下静脉。改置导管的过程中,病患抽蓄并且出现中心性发绀(central cyanosis)与肌束颤动(fasciculations)。腹温与颅温分别达到了43.4度与43.3度,即使丹曲林、罗库臭铵与苯巴比妥皆给予最大剂量,病患的腹温与颅温还是持续上升,高达44.1度与43.6度。即使静脉冷却持续进行并达到最大功率,降温的效果非常有限。病患再一次的抽蓄并出现紫色的皮疹,插入导管的部分也在出血,我们认为这是伴随着高烧而来的凝血功能障碍。

病患的腹温达到了46.2度,由于直肠大量出血必须给予5单位的全血输血。在所有标准退烧疗程皆无效,以及病患的状况急速恶化的情况下,我们尝试了一种非正统的降温方法。我们将病患盖上塑胶毯,并将塑胶毯上铺上许多棉絮,做好避免窒息及冻伤的防护后将液态氮倒在棉絮上。这个方法将病患的颅温与腹温降低至40.8度与40.1度。

不过由于安全上的考量以及液态氮必须要借助于其他单位因此被限制供给。同时,在进行第三次液态氮淋浴时,保温垫与冷却导管分离以至于盐水冻结了,造成病患肺动脉栓塞。接着病患遭遇了心室震颤,停止冷却并进行抢救。CPR、升压药及持续电击均无效,病患死亡。

验尸在几个小时后才进行。值得注意的是病患的体温还是很高,测量出他的肝脏温度是华氏90度(摄氏32.2度),比起预估的还高了20度。解剖肝脏时有气体散出。肝脏内有一些大块的变色区域,伴随着坏死与水肿,病理学家说那样的肝脏就像是被煮熟一样。

观察到肠壁上、腹部肌肉及四肢的长肌出现了一些小伤口,这些部分还散发出一些熟肉的气味。脑部大量水肿,严重的中央疝脱(central herniation)与基底动脉严重出血。由于病患严重发烧,我们认为是下视丘病变,不过脑组织损坏的太严重以至于无从验证。

病患死亡后,所有的检体被重新评估,其中一些送往当地大学进行详细分析。以霰弹枪定序法(Shotgun sequencing)检验DNA观察到水痘带状疱疹,但是病患小时候就得过水痘,因此不认为这是致病的原因。

但是,一系列的液相层析与组织均质液电泳(electrophoresis of tissue homogenate)显示一个质量为15千道耳吞的不明分子。将这个物质隔离并以X射线晶体学与晶体显微检验,发现由500到2000个胺基酸与许多双硫键(disulfide bridges)结合成的糖脂蛋白(glycolipoprotein)。

由于这个蛋白质分子过于複杂而无法被合成。不过,我们试着对健康的白老鼠注射1毫克的蛋白质,因为迅速爆发免疫疾病而死亡。症状包含了发烧,不过没有病患那样的高。病原体依然无法查明。

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